Primer caso en Colombia de crioablación y mapeo de alta densidad en arritmia ventricular del músculo papilar / First case in Colombia of cryoablation and high-density mapping in ventricular arrhythmia of the papillary muscle

Resumen La ablación con catéter se ha convertido en un enfoque práctico para el tratamiento de las arritmias cardiacas, sobre todo cuando el manejo farmacológico óptimo no logra controlarlas. De esta manera se reduce la readmisión hospitalaria y se mejora la calidad de vida de los pacientes, incluso de aquellos en quienes no se logra la resolución completa de la arritmia. Hasta la fecha se han utilizado varias modalidades entre las que se incluyen la radiofrecuencia y la crioablación. Los principios de la criobiología se establecieron por primera vez con investigaciones sobre la congelación de los tumores y datos actuales sugieren que es necesaria una temperatura entre -30 a -40 °C para inducir muerte celular, ya sea por mecanismos inmediatos, como ruptura celular, lesión hipotérmica o daño vascular, o tardíos, como apoptosis. Se presenta el primer caso en Colombia de mapeo de alta densidad y crioablación como estrategias combinadas para el tratamiento efectivo de un paciente con alta carga de arritmia ventricular sintomática originada en el músculo papilar anterolateral, sin recurrencia de la arritmia en el tiempo de seguimiento.

Abstract Catheter ablation has become a practical approach for the treatment of cardiac arrhythmias, especially when optimal pharmacological management does not achieve adequate control of it, thus reducing hospital readmission and improving quality of life, even in patients in whom the complete resolution of the arrhythmia is not achieved. To date, a variety of modalities have been used, including radiofrequency and cryoablation. The principles of cryobiology were established for the first time with research on the freezing of tumors and current data suggest that a temperature of -30 to -40 °C is necessary to induce cell death either by immediate or delayed mechanisms; immediate as cellular rupture or hypothermic injury as well as vascular damage or apoptosis among the late. The first case in Colombia of high-density mapping and cryoablation is presented as combined strategies for the effective treatment of a patient with a high load of symptomatic ventricular arrhythmia originating in the anterolateral papillary muscle, without recurrence of the arrhythmia at the time of follow-up with symptoms, so it was to successful cryoablation, as the first case with this technique.

Ablación exitosa con radiofrecuencia a través de la cúspide coronariana derecha de un complejo ventricular prematuro parahisiano / Successful radiofrequency ablation through the right coronary cups of a parahisian premature ventricular complexes

Resumen Los complejos ventriculares prematuros (CVP) son hallazgos frecuentes en individuos con o sin enfermedad estructural cardiaca. Los CVP cuyo origen se localiza en la región parahisiana son poco frecuentes y su manejo a través de ablación con catéter de radiofrecuencia es un reto, pues su localización favorece un alto riesgo de desarrollo de bloqueo aurículo-ventricular. Se describen dos casos de pacientes con CVP parahisianos llevados a ablación con catéter de radiofrecuencia.

Abstract Premature ventricular complexes (PVC) are common findings in patients with or without structural heart disease. Parahisian PVC are uncommon and their management through radiofrequency catheter ablation remains a challenge, since their location favors a high risk for developing atrioventricular block. Two cases of patients with parahisian PVC undergoing radiofrequency catheter ablation are described.

Angioplastia con balón de venas pulmonares por estenosis tras ablación percutánea de fibrilación auricular / Balloon angioplasty of pulmonary vein stenosis after percutaneous ablation of atrial fibrillation

Resumen Se presenta el caso de un hombre de 31 años, con historia de fibrilación auricular paroxística, a quien se realizó exitosamente una ablación por radiofrecuencia de venas pulmonares guiada por un sistema de mapeo tridimensional EnSite™. Tres meses después del procedimiento presentó hemoptisis y dolor torácico de características pleuríticas, motivo por el cual se le realizó una angiotomografía computarizada coronaria que evidenció una estenosis grave de la vena pulmonar superior izquierda y una estenosis moderada de la vena inferior izquierda. El paciente fue sometido a angioplastia con balón, con la cual se normalizó la perfusión pulmonar.

Abstract We report the case of a 31-year-old male patient with a history of paroxysmal atrial fibrillation, who underwent a successful radiofrequency pulmonary vein ablation using EnSite™ three-dimensional mapping system. Three months after the procedure, patient presented with hemoptysis and pleuritic chest pain. A coronary computed tomography angiography was performed, which showed a severe left superior pulmonary vein stenosis and a moderate left inferior pulmonary vein stenosis. A balloon angioplasty was performed with subsequent restoration of pulmonary perfusion.

Disyunción del anillo mitral como marcador de riesgo en prolapso de válvula mitral / The mitral annulus disjunction as a risk marker in mitral valve prolapse

Resumen La disyunción del anillo valvular mitral es una anormalidad estructural que consiste en un desplazamiento auricular del punto de articulación de la válvula mitral, lo que lleva a una relación espacial alterada entre la válvula y la pared ventricular posterior adyacente. Los estudios han demostrado una relación entre la disyunción del anillo mitral, las arritmias ventriculares y la degeneración fibrosa miocárdica, lo que incrementa el riesgo de muerte súbita, en especial en mujeres jóvenes. Se presenta el caso de una mujer de 30 años, sin antecedentes relevantes, con palpitaciones frecuentes, en quien se documentó un aumento del automatismo ventricular con incremento progresivo de la carga arrítmica hasta el 20% a pesar del manejo farmacológico. En la resonancia cardiaca se apreció un desplazamiento de 15 mm hacia la aurícula de las valvas de la mitral compatible con disyunción del anillo mitral, además de focos de realce tardío de distribución mesocárdica, no coronariana. Ante los hallazgos y la persistencia de los síntomas, se llevó a estudio electrofisiológico, mapeo 3D y ablación. En la ecografía intracardiaca se apreciaron dos regiones hiperecoicas, en la longitud del músculo papilar anterior y en el mesocardio de la base del músculo papilar posterior; ambos focos relacionados con los sitios morfológicos de interés, en los cuales se aplicó energía de radiofrecuencia. Durante el procedimiento presentó un episodio de fibrilación ventricular que se consideró una extrasistolia ventricular maligna, por lo que se implantó un cardiodesfibrilador para prevención de muerte súbita. Se revisa la literatura y se analizan las relaciones fisiopatológicas existentes entre la disyunción del anillo mitral, los complejos ventriculares prematuros y el riesgo de muerte súbita.

Abstract Disjunction of the mitral valve annulus is a structural abnormality consisting of an atrial displacement of the articulation point of the mitral valve, leading to an altered spatial relationship between the valve and the adjacent posterior ventricular wall. Studies have shown the relationship between mitral annular disjunction, ventricular arrhythmias, and myocardial fibrous degeneration, which increases the risk of sudden death, especially among young women. The case of a 30-year-old woman with no relevant pathological history with frequent palpitations is presented, in whom an increase in ventricular automatism with a progressive increase in the arrhythmic load of up to 20% with a weight of pharmacological management is documented. In a cardiac magnetic resonance, a 15 mm displacement towards the atrium of the mitral leaflets compatible with mitral annular disjunction and late enhancement foci of mesocardial, non-coronary distribution were observed. Given the findings and the persistence of symptoms, an electrophysiological study, 3D mapping, and ablation were performed. Two hyperechoic regions were seen on intracardiac ultrasound, one in the length of the anterior papillary muscle and the other in the mesocardium of the base of the posterior papillary muscle. Both foci related to the morphological sites of interest in which radiofrequency energy was applied. During the procedure presented an episode of ventricular fibrillation. A malignant ventricular extrasystole was considered and therefore a cardio defibrillator was implanted for the secondary prevention of sudden death. The literature was reviewed and the specific pathophysiological relationships between mitral annular disjunction, premature ventricular complexes, and risk of sudden death were analyzed. The role of electrophysiological study and ablation in symptomatic patients refractory to pharmacological treatment is described.

Ablación septal con alcohol como tratamiento en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Reporte de caso / Septal alcohol ablation as a treatment for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Case Report

RESUMEN La miocardiopatía hipertrófica obstructiva, es una patología de orden genético, cuyo evento más grave es la muerte súbita. El diagnóstico se basa en los hallazgos imagenológicos, constatándose un ventrículo izquierdo hipertrófico no dilatado, en ausencia de otras patologías que puedan explicar dichas alteraciones. El tratamiento médico tiene como objetivo mejorar la discapacidad funcional y el llenado diastólico, aquellos pacientes que continúan sintomáticos pese al tratamiento farmacológico, con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo significativo, la miomectomía septal es de elección, no obstante, la ablación septal con alcohol es una alternativa a la cirugía. Se presenta una paciente de 39 años con síncope e insuficiencia cardíaca, con diagnóstico confirmado por imágenes de miocardiopatía hipertrófica asimétrica obstructiva, en quien persisten los síntomas a pesar del tratamiento médico, por lo que se realizó la ablación septal con alcohol, obteniendo resultados satisfactorios. La miocardiopatía hipertrófica obstructiva ha sido considerada como una patología poco frecuente, no obstante, en la actualidad es cada vez más diagnosticada, gracias al mayor conocimiento de su expresión fenotípica. La ablación septal con alcohol ha demostrado ser una opción segura y eficaz en nuestro medio, constituyendo una alternativa razonable de tratamiento alternativo a la cirugía, en pacientes seleccionados.

ABSTRACT Hypertrophic cardiomyopathy is a genetic disease, the most serious event of which is sudden death. Diagnosis is based on imaging findings, noting a hypertrophic undilated left ventricle, in the absence of other pathologies that may explain these alterations. The objective of the medical treatment is to improve functional disability and diastolic filling. In those patients who continue to be symptomatic despite drug treatment, with significant left ventricular outflow tract obstruction, septal myomectomy is recommended; however, septal alcohol ablation is an alternative to surgery. We present a 39-year-old patient with syncope and heart failure, with an image-confirmed diagnosis of hypertrophic obstructive cardiomyopathy, in whom symptoms persisted despite medical treatment, for which septal alcohol ablation was performed, obtaining satisfactory results. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy has been considered a rare pathology, however, it is currently being diagnosed more and more, thanks to the greater knowledge of its phenotypic expression. Septal alcohol ablation has proven to be a safe and effective option in our setting, constituting a reasonable alternative treatment to surgery in selected patients.

Remodelado reverso de la aurícula izquierda posablación de venas pulmonares en la fibrilación auricular: una serie de casos / Reverse remodeling of left atrium post pulmonary veins ablation in atrial fibrillation: case series / Remodelação reversa do átrio esquerdo pós-ablação de veias pulmonares na fibrilação atrial: uma série de casos

Resumen: El aislamiento de las venas pulmonares usando sistemas de navegación en tercera dimensión (3D) es una técnica de uso universal que ha demostrado tasas de éxito significativas en la ablación de la fibrilación auricular (FA). Sin embargo, el remodelado que sufre la aurícula izquierda (AI) posterior a la ablación ha sido escasamente evaluado. Ocho pacientes fueron sometidos a ablación de las venas pulmonares con sistema de mapeo electroanatómico entre marzo de 2016 y marzo de 2017. Se evaluó la AI con ecocardiograma preprocedimiento, y uno y tres meses luego de este, utilizando las siguientes variables: volumen auricular izquierdo en biplano, fracción de eyección de AI (FEAI) y strain reservorio de AI en pared lateral. Para determinar la existencia de recurrencia se realizó Holter de 24 horas e interrogatorio telefónico a los tres y seis meses posablación. Se evidenció remodelado reverso estructural y funcional de la AI en seis pacientes. Aquellos con recurrencia de FA no presentaron remodelado reverso y mostraron mayor deterioro de la función auricular previo a la ablación. Estos hallazgos permiten plantearnos algunas hipótesis a investigar sobre los predictores de recurrencia.

Summary: Electrical isolation of the pulmonary veins using third dimension navigation systems is a universal technique that has showed a significant success in atrial fibrillation ablation. Nevertheless, the reverse remodeling suffered by the left atrium after ablation has been scarcely evaluated. Eight patients underwent the ablation of the pulmonary veins with electroanatomic map system, between March 2016 to March 2017. The left atrium was evaluated by echocardiogram pre procedure, and one and three months after ablation, using the following variables: left atrial volume in biplane, ejection fraction of the left atrium and reservoir strain of the left atrium in the lateral wall. To determine the existence of recurrence, Holter of 24 hours was applied and phone calls three and six months after were made. There was evidence of a reverse remodeling structural and functional of the left atrium in six patients. Those with recurrence of atrial fibrillation did not show reverse remodel and showed higher deterioration of the auricular function prior to the ablation. These findings let us make some hypotheses and investigate about recurrence predictors.

Resumo: O isolamento das veias pulmonares, utilizando sistemas de navegação em terceira dimensão, é uma técnica de uso universal que tem sucesso significativo na ablação de fibrilação atrial. No entanto, o remodelamento do átrio esquerdo após a ablação tem sido pouco avaliado. Oito pacientes foram submetidos a ablação de veias pulmonares utilizando mapeamento eletro-anatômico entre março de 2016 e março de 2017. O átrio esquerdo foi avaliado com ecocardiograma no pré-procedimento, e um e três meses após o mesmo, usando as seguintes variáveis: volume do átrio esquerdo em biplano, fração de ejeção do átrio esquerdo e tensão do reservatório do átrio esquerdo na parede lateral. Para determinar a existência de recorrência, Holter de 24 horas e interrogatório por telefone foram realizados três e seis meses após a ablação. A remodelação reversa estrutural e funcional do átrio esquerdo foi observado em seis pacientes. Aqueles com recidiva de fibrilação atrial não apresentaram remodelamento reverso e mostraram maior deterioração da função atrial antes da ablação. Estas descobertas permitem propor algumas hipóteses para investigar sobre os preditores de recorrência.

Ablación cardiaca auricular: estrategias guiadas por el mapeo de electrogramas / Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: Electrogram-Guided Methods

Resumen La ablación por radiofrecuencia se ha constituido como la técnica más utilizada para el tratamiento intervencionista de la fibrilación auricular. El aislamiento eléctrico de venas pulmonares se ha convertido en el procedimiento convencional, principalmente en pacientes con fibrilación auricular paroxística. Sin embargo, la tasa de éxito mediante esta técnica en pacientes con fibrilación auricular persistente es alrededor del 50%. Aunque se han propuesto diversas estrategias para guiar al electrofisiólogo en los procedimientos de ablación, estudios recientes muestran que la generación de líneas de ablación adicionales guiadas anatómicamente o mediante mapeo de electrogramas complejos fragmentados, no mejora la tasa de éxito del procedimiento convencional de aislamiento de venas pulmonares. En esta revisión, se consideran las limitaciones que representan los métodos de mapeo electrofisiológicos actuales, las nuevas estrategias de evaluación de los electrogramas y los métodos de procesamiento de señales que se ven propuestos en el futuro más inmediato, para guiar los procedimientos de ablación particularmente en pacientes con fibrilación auricular persistente.

Abstract Radiofrequency catheter ablation has evolved into an effective treatment option for drug-resistant patients with atrial fibrillation. Electrical isolation of the pulmonary veins has become the standard ablation strategy mainly in patients with paroxysmal atrial fibrillation. However, the success rate of pulmonary veins isolation is about 50% in patients with persistent atrial fibrillation. Although different strategies to guide the electrophysiologist in ablation procedures have been proposed. Recent studies show that the generation of additional ablation lines guided anatomically or by fragmented complex electrograms mapping does not improve the success rate of the conventional pulmonary veins isolation procedure. In this review, we describe the limitations of current electrophysiological mapping methods, the new electrogram evaluation strategies and the signal processing methods that are proposed in the immediate future, to guide ablation procedures, particularly in patients with atrial fibrillation persistent.

Resultados del estudio electrofisiológico y ablación en niños de hasta 13 años con técnica mínimamente invasiva

El estudio electrofisiológico (EEF) y la ablación en niños son eficaces y están internacionalmente bien pautados. Clásicamente se utilizan tres a cinco accesos vasculares y catéteres endovasculares (CEVs). Propusimos un protocolo simplificado para reducir la cantidad y con ello las complicaciones. Quisimos evaluar los resultados obtenidos. Material y método: realizamos un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal, de 120 pacientes consecutivos de hasta 13 años, sin cardiopatía estructural. El protocolo se basa en utilizar un registro esofágico (RIE) cuando es de utilidad, tener la imagen radiológica en pantalla de la posición del His e ir moviendo un CEV a la posición necesaria cada momento. Resultados: la edad osciló entre 7 meses y 13 años (media=9,5 años) y 72 (62%) eran varones. En 101 (84%) se intentó una ablación y en 19 (16%) EEF. El 70% de las ablaciones fueron por una vía accesoria, 25% por una reentrada nodal y 5% otras causas. El tiempo total de procedimiento fue 104 ± 55 minutos. En 58 niños se intentó RIE y en 57 se logró. El 42% de las ablaciones se hicieron con un solo acceso y 94% con uno o dos CEVs. En seis casos complejos se requirieron tres CEVs y en ninguno, cuatro. Hubo 15 que requirieron más de dos accesos. La ablación fue efectiva en 94%, y seguidos 51±22 meses hubo 6 (6%) recurrencias. Un paciente hizo una pericarditis, no hubo complicaciones vasculares, eléctricas ni otras. Conclusiones: con este protocolo se obtuvieron resultados similares a las series convencionales, con un número muy bajo de accesos, catéteres y complicaciones.

Summary: The electrophysiology study (EPS) and ablation procedure in children are effective and internationally well-defined techniques. They typically use 3 to 5 vascular accesses and endovascular catheters (EVC). We proposed a simplified protocol to reduce these numbers and thus, reduce complications. The study aimed to evaluate the results obtained. Method: we performed a descriptive, prospective, longitudinal study over 120 consecutive patients up to 13 years of age, with no structural heart disease. The protocol consists in using an esophageal record (IER) when it is useful, having the radiological image of its position on the screen and in continuing to move an EVC to the required position at each time. Results: age ranged between 7 months and 13 years (mean = 9.5) and 72 (62%) children were male. In 101 (84%) an ablation was attempted and in 19 (16%) EPS. 70% of the ablations were done for accessory pathways, 25% for nodal reentry tachycardia and 5% others causes. The total time of the procedure was 104 ± 55 minutes. In 58 children an IAR was attempted and in 57 it was achieved. In 42% of cases the ablation was made with 1 single access and 94% with 1 or 2 EVCs. In 6 complex cases 3 EVCs were required and 4 in none. There were 15 cases that required >2 accesses. The ablation was effective in 94%. During 51 ± 22 months of follow-up there were 6 (6%) recurrences. One patient had pericarditis, there were no vascular, electrical, or other complications. Conclusions: with this protocol the results are similar to the conventional series, using a very low number of accesses, catheters and complications rate.

O estudo eletrofisiológico (EPS) e a ablação em crianças são procedimentos eficazes e internacionalmente bem estabelecidos. Tipicamente utilizam-se 3 a 5 acessos vasculares e cateteres endovasculares (CEVs). Propusemos um protocolo simplificado para reduzir a quantidade e com isso as complicações com o fim de avaliar os resultados obtidos. Métodos: realizou-se um estudo longitudinal descritivo, prospectivo, de 120 pacientes consecutivos com até 13 anos de idade, sem cardiopatia estrutural. O protocolo consiste na utilizacao dum registro esofágico (EIR) quando resultar útil, uma imagem radiológica na tela que mostra posição de His e a movimentacao do CEV para a posição necessária a cada momento. Resultados: a idade variou de 7 meses a 13 anos (média = 9,5 anos). 72 (62%) dos pacientes eram do sexo masculino. 101 (84%) pacientes receberam uma ablação e 19 (16%) o FES. 70% das ablações foram por via acessória, 25% por reentrada nodal e 5% por outras causas. O tempo total do procedimento foi de 104 ± 55 minutos. O RIE se tentou em 58 crianças e se conseguiu em 57. 42% das ablações foram feitas com 1 acesso único e 94% com 1 ou 2 CEVs. Em 6 casos complexos, foram necessários 3 CEVs e em nenhum caso foram necessários 4. 15 casos necessitaram de mais de 2 acessos. A ablação foi eficaz em 94% dos casos e, após do seguimento de 51 ± 22 meses, houve 6 (6%) recorrências. Um paciente apresentou pericardite, más sem complicações vasculares, elétricas ou de outro tipo. Conclusões: obtivemos resultados semelhantes com este protocolo para as séries convencionais, com um número muito baixo de acessos, cateteres ou complicações.

Intraoperative awareness as an example of the influence of cardiac output on anesthetic dosing: case report / Despertar intraoperatorio como ejemplo de la influencia del gasto cardíaco en la dosificación anestésica. Reporte de caso

Abstract A case of intraoperative awareness during ablation of pulmonary veins-one of the most widely used techniques in interventional cardiology-is discussed. An infusion of isoproterenol was administered following the ablation of ectopic foci. A few seconds after the infusion the patient experienced increased heart rate and intraoperative awareness manifested as an abrupt patient movement and bispectral index elevation. This has been described in similar procedures, following the administration of isoproterenol. In our opinion, the isoproterenol infusion caused the increased heart rate and subsequent abrupt rise in cardiac output. As an inversely proportional relationship between the propofol concentrations and cardiac output has been described, we believe that this rise in cardiac output could have favored the decline in the concentrations of propofol, leading to an intraoperative awareness episode.

Resumen Presentamos un caso de despertar intraoperatorio durante la ablación de venas pulmonares, una de las técnicas más empleadas por los cardiólogos intervencionistas. Tras la ablación de focos ectópicos se procede a la infusión de isoproterenol. Segundos después de la infusión se produce un aumento de la frecuencia cardíaca seguido de un despertar intraoperatorio traducido como un movimiento brusco del paciente y un aumento en el índice bi-espectral (BIS). Esto ha sido descrito en procedimientos similares tras la administración de isoproterenol. En nuestra opinión, la infusión de isoproterenol provocó un aumento de la frecuencia cardiaca y secundariamente del gasto cardíaco de forma brusca. Dado que se ha descrito una relación inversamente propocional entre las concentraciones de propofol y el gasto cardíaco, pensamos que este aumento del gasto cardíaco pudo condicionar un descenso de las concentraciones de propofol y esto causar el episodio de despertar intraoperatorio.

Congenital saccular cyst of the larynx. case report and literature review

ABSTRACT Introduction: Congenital saccular cyst is a rare but benign lesion, caused by a dilated laryngeal sac full of mucus that does not communicate with the laryngeal lumen. Its definitive treatment is surgical according to the literature. Objective: To review the literature and report a case of congenital laryngeal saccular cyst, as well as its treatment by endoscopic approach and radiofrequency, which is most easily found in our country. Materials and methods: Presentation of a case report and literature review in PubMed and Tripdatabase using the described keywords. Results: This is a rare condition with an incidence of 1.82 cases per 100 000 live births. Diagnosis is achieved by laryngeal endoscopy, images or clinical review. The case reported here corresponds to a newborn patient with respiratory distress and stridor, who was diagnosed with laryngeal saccular cyst that was resected surgically by means of endoscopy and radiofrequency, with no subsequent recurrence. Discussion: Understanding this disease is highly important to achieve proper diagnosis and provide treatment using the resources available in our country, such as radiofrequency. Conclusions: Despite the lack of case reports, knowing the characteristics of congenital saccular cyst is necessary to indicate proper treatment based on the available resources. It is possible to perform endoscopic resection of this lesion if it is <3cm by means of radiofrequency, which is a safe and effective method.

RESUMEN Introducción. El quiste sacular congénito es una lesión rara, pero benigna, dada por la dilatación del sáculo laríngeo que se llena de moco y que no se comunica con el lumen laríngeo. Según la literatura, su tratamiento definitivo es quirúrgico. Objetivo. Realizar una revisión de la literatura y el reporte de un caso de quiste sacular laríngeo congénito y su tratamiento mediante abordaje endoscópico y uso de radiofrecuencia. Materiales y métodos. Se realizó la presentación del caso clínico y se llevó a cabo una revisión de la literatura en las bases de datos de Pubmed y Tripdatabase usando palabras claves descritas. Resultados. Esta patología es escasa, con una incidencia de 1.82 casos por 100 000 nacidos vivos. El diagnostico se realiza por medio de endoscopia laríngea, imágenes o revisión de la clínica. El caso expuesto es de una paciente recién nacida que presenta estridor y dificultad respiratoria y es diagnosticada con quiste sacular laríngeo, el cual es resecado de forma quirúrgica por medio de endoscopia con uso de radiofrecuencia. El procedimiento da como resultado la no reaparición del quiste. Conclusiones. Pese a no existir muchos reportes de caso, hay que conocer las características del quiste sacular congénito para poder realizar el tratamiento adecuado con los recursos disponibles. Es posible realizar resección endoscópica de esta lesión si es <3cm por medio de radiofrecuencia, un método seguro y eficaz.

Asociación del tejido adiposo epicárdico con la fibrilación auricular y su pronóstico posterior a la ablación de venas pulmonares / Association of epicardial adipose tissue with atrial fibrillation and prognosis following pulmonary vein ablation

Resumen Introducción: la acumulación de tejido adiposo epicárdico se asocia con obesidad y aumento en la prevalencia, severidad y recurrencia posteriores a la ablación de la fibrilación auricular. Dentro de los mecanismos implicados se considera un estado proinflamatorio que lleva al remodelamiento estructural de la aurícula y a la alteración en las propiedades electrofisiológicas de los miocitos auriculares. Hasta la fecha no se ha estudiado este fenómeno en Colombia. Objetivo: demostrar esta asociación en un grupo de pacientes de nuestra población a quienes se les realizó ablación de venas pulmonares por radiofrecuencia. Materiales y métodos: se revisaron 170 angiotomografías de corazón realizadas previamente a la ablación de venas pulmonares en pacientes con antecedente de fibrilación auricular. Los pacientes con datos incompletos fueron excluidos para el análisis, 94 fueron analizados. Se cuantificó el grosor del tejido adiposo epicárdico y en conjunto con el índice de masa corporal se analizó su relación con los subtipos de fibrilación auricular, así como recaídas luego de la ablación. Resultados: la mayoría de la población se encontró con sobrepeso y obesidad. Tanto los pacientes obesos como aquellos con sobrepeso, tuvieron significativamente grosor mayor de tejido adiposo epicárdico total respecto a los pacientes con índice de masa corporal normal (p = 0,01). El grosor de la grasa epicárdica fue significativamente mayor en fibrilación auricular persistente respecto a la fibrilación auricular paroxística (p = 0,01). En los pacientes que presentaron recaídas no se observó una diferencia significativa pero sí una tendencia a tener mayor tejido adiposo epicárdico total (p = 0,08). El aumento del tamaño auricular se relacionó en forma significativa con el grosor del tejido adiposo epicárdico (p = 0,05). En el análisis de regresión logística multivariable mantuvo esta relación. Conclusiones: el aumento del tejido adiposo epicárdico se relaciona de manera independiente con el sobrepeso y la obesidad, así como con la severidad y el pronóstico de la fibrilación auricular. Deben hacerse estudios prospectivos de cohortes en los que se evalúe y establezcan valores de corte normales para nuestra población, al igual que seguimiento a largo plazo de la evolución posterior a ablación de venas pulmonares y a intervenciones como disminución de peso.

Abstract Introduction: Accumulation of epicardial adipose tissue is associated with obesity and an increase of prevalence, severity and recurrence following ablation of atrial fibrillation. Within the implicated mechanisms, a proinflammatory state is considered when it leads to the structural remodelling of the atrium and to the alteration of the electrophysiological properties of atrial myocytes. So far this phenomenon has not been studied in Colombia. Motivation: To prove the association in a group of patients of our population who underwent radiofrequency ablation of pulmonary veins. Material and methods: 170 coronary CT angiographies were reviewed prior to the pulmonary vein ablation in patients with a history of atrial fibrillation. Patients with incomplete data were excluded from the analysis, 94 were analysed. Epicardial adipose tissue thickness and body mass index were measured, and their relationship with atrial fibrillation subtypes was assessed, as well as relapses following the ablation. Results: Most participants were overweight or obese. Both obese and overweight patients had a significantly thicker total epicardial adipose tissue than those with a normal body mass index (p = 0.01). The thickness of epicardial fat was significantly higher in persistent atrial fibrillation in comparison with paroxysmal atrial fibrillation (p = 0.01). Patients with relapses did not show a significant difference but they did have a higher tendency to greater total epicardial adipose tissue. The increase in atrial size was significantly relates to the thickness of epicardial adipose tissue (p = 0.05). Multivariate logistic regression analysis kept this relationship. Conclusions: The increase in epicardial adipose tissue is independently related to being overweight and obese, as well as to severity and prognosis of atrial fibrillation. Prospective cohort studies must be conducted where normal cut-off values for our population group are assessed and established, and the long-term progress following pulmonary vein ablation and other procedures such as weight loss surgery is followed.

Ablación o drogas en la fibrilación auricular paroxística

Resumen Durante años las drogas antiarrítmicas (DAA) han constituido el tratamiento fundacional para los pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP) en los cuales se desea mantener el ritmo sinusal. Debido a las limitaciones en su eficacia, principalmente a largo plazo, sumado a la gran proporción de pacientes que discontinúan la terapia por efectos adversos, nuevas terapias no farmacológicas han sido desarrolladas con el fin de lograr un adecuado control del ritmo. En la última década la ablación por catéter se ha mostrado como la terapia más efectiva y posiblemente la más segura en aquellos pacientes con falla del tratamiento antiarrítmico. Estudios randomizados y metaanálisis recientemente publicados indican que la ablación podría ser considerada como primera línea de terapia en pacientes seleccionados con FAP en quienes se busca controlar el ritmo. Por lo tanto, en este artículo revisaremos la evidencia actual que avala el uso de DAA o ablación en la FAP.

Taquicardias supraventriculares. Estado del arte / Supraventricular tachycardia. State of the art

Las taquicardias supraventriculares son un grupo de entidades clínicas prevalentes en la población general, pero que afectan con mayor frecuencia a la población adulta; son ritmos rápidos y generalmente regulares en los cuales se encuentra implicada alguna estructura por encima de la bifurcación del haz de His para formación o perpetuación. El diagnóstico de estas entidades requiere un abordaje clínico sistemático, siendo el electrocardiograma de superficie la principal herramienta para su adecuada clasificación. El tratamiento de las taquicardias supraventriculares dependerá del estado hemodinámico del paciente, el cual definirá el requerimiento de terapia eléctrica o tratamiento médico. Se debe hacer una selección adecuada de los pacientes que requieren estudio electrofisiológico y ablación.

Supraventricular tachycardias are a set of clinical entities prevalent in the general population, but it is the adult population the most frequently affected by them. They are fast and usually regular rhythms in which some structures involved over the bundle of His bifurcation for its formation or maintenance are found. The diagnosis of these entities requires a systematic clinical approach being the surface electrocardiogram the main tool for their proper classification. Treatment of supraventricular tachycardias depends on the patient´s hemodynamic status, which will define the need of electrical therapy or medical treatment. An appropriate selection of patients requiring electrophysiological study and ablation should be made.

Resultados preliminares de la seguridad y eficacia en el tratamiento híbrido endoluminal de la incompetencia de la vena safena mayor / Preliminary results of the safety and efficacy with a hybrid treatment of insufficiency of the great saphenous vein

Introducción: en el tratamiento de la incompetencia de la safena mayor la radiofrecuencia y el láser se han asociado a neuralgia y otras complicaciones, debido a extensión de la lesión térmica. La escleroterapia con espuma abre un nuevo horizonte en el tratamiento de venas más complejas, alcanzando sin dolor las dilataciones epifasciales. Existe preocupación acerca de si esta técnica en el manejo de lesión troncular, eleva la posibilidad de una reapertura de la unión safeno-femoral. Nuestro grupo desarrolló un abordaje híbrido con termo-ablación con radiofrecuencia y esclero-espuma. Métodos: se incluyeron 87 pacientes con clasificación CEAP de C2-C4 con incompetencia y dilatación de la safena mayor documentado por ecografía dúplex. El manejo híbrido se realizó mediante acceso percutáneo ecoasistido de la safena mayor con el catéter corto de radiofrecuencia VNUS ClosureFAST, 2 cm distal a la unión safeno-femoral y bajo anestesia infiltrativa. Se llevó a cabo la termo-ablación de la unión safeno-femoral y safena mayor subyacente. Previo a la extracción del catéter se inyectaron 8 cc de espuma de cloruro de lapirio al 1 % en todos los casos (tasa de preparación con técnica de Tessari de 4:1). El seguimiento se llevó a cabo durante seis meses e incluyó dúplex de la pierna tratada para establecer la oclusión de la safena mayor y unión safeno-femoral. Resultados: 83 pacientes completaron el seguimiento. A 78 pacientes se les detectó oclusión de la safena mayor y unión safeno-femoral al sexto mes postoperatorio y cinco requirieron una segunda dosis de espuma en el segmento recanalizado. Siete pacientes reportaron dolor en el área inguinal en el postoperatorio inmediato. No se presentaron complicaciones mayores. Conclusiones: este es un reporte preliminar de un procedimiento híbrido que involucra el uso de energía térmica para ocluir completamente la unión safeno-femoral y tratar en el mismo tiempo quirúrgico la safena mayor y dilataciones epifasciales asociadas, sin la necesidad de utilizar energía térmica en el tronco safeno o el uso de flebectomía complementaria. La tasa de oclusión parece prometedora, pero es necesario un mayor seguimiento para poder establecer su verdadero alcance.

ABSTRACT Background: Treating the insufficiency of the Greater saphenous vein (GSV), using radiofrequency (RF) and LASER ablation have been associated to neuralgia and other complications due to the extension of the thermal injury. Foam sclerotherapy opened a new trend in the treatment of larger veins, reaching superficial varicosities, but the treatment of the GSV, raises the possibility of a quick reopening of the saphenofemoral junction (SFJ). Our group developed an approach that merges the benefits of thermal injury and foam sclerotherapy. Methods: 87 patients classified as C2-C4 (CEAP classification), 73 female, mean age: 58.4 with incompetence and dilatation of GSV where included in this study. Our Hybrid procedure was performed using ultrasound guided percutaneous access of GSV with a new short RF catheter (VNUS Closure FAST) distal to the SFJ under local anaesthesia. Thermal occlusion of the saphenofemoral junction (SFJ) and GSV subjacent segment was achieved. Just before retrieving the device, we injected 8cc of 1 % Lapidium Chloride foam using physiological gas. Duplex ultrasound was carried out to assess GSV and SFJ occlusion; follow-up was at completed 6 months. Results: 83 patients completed the follow-up period. 78 patients had their GSV and SFJ occluded at 6 months demonstrated by duplex ultrasound and 5 required a second dose of foam sclerotherapy. Four patients were lost during follow-up due to change of address. Seven patients reported pain in the groin area immediately after the procedure. There were no major complications. Conclusions: This is a preliminary report of a hybrid procedure that involves use of thermal energy to occlude the SFJ and treat at the same time the GSV and associated varicosities, without the need for further thermal usage of the venous trunk or the use of phlebectomy. This hybrid procedure combines the best of this two techniques, minimizing their disadvantages and potentiating their advantages. The occlusion rate seems promising but further studies should evaluate its effectiveness in time.

Catheter ablation in Patients with Electrical storm: The Calm after the Tempest / Ablación por catéter en pacientes con tormenta eléctrica: La calma tras la tempestad

Background: Catheter ablation (CA) has been shown to be effective in patients with recurrent ventricular tachycardia (VT); how-ever, its role in patients with electrical storm (ES) has not been studied in randomized trials. Objective: The aim of this study was to analyze ES cases treated with CA. Methods: This was a retrospective analysis of patients treated with CA for ES due to sustained monomorphic VT (SMVT). Procedure success was defined as lack of inducible VT at the end of ablation, partial success as the induction of non-clinical VT and failure as inducible clinical V T. Results:Sixteen procedures were performed in 14 patients: 10 successful, 3 partially successful and 3 failures. All patients were free from ventricular arrhythmia immediately after ablation. Ten patients (71.4%) were free from VT and 86.7% free from ES [8 (3-30)-month follow-up]. Five patients (35.7%) died from causes unrelated to arrhythmia. Conclusions: Catheter ablation is associated with acute suppression of VT in all patients with ES due to SMVT and with a recurrence-free outcome in most of them.

Introducción: La ablación por catéter (AC) ha demostrado que es beneficiosa en pacientes con taquicardia ventricular (TV) recur­rente, pero su rol en pacientes con tormenta eléctrica (TE) no se ha estudiado en ensayos aleatorizados. Objetivo: Analizar los casos de TE tratados con AC. Material y métodos: Análisis retrospectivo de pacientes con TE debida a TV monomorfa sostenida (TVMS) tratados mediante AC. Se definió éxito del procedimiento a la ausencia de TV inducible al final de la ablación, éxito parcial a la inducción de TV no clínica y no éxito a la inducibilidad de la TV clínica. Resultados:Se realizaron 16 procedimientos en 14 pacientes: 10 exitosos, 3 éxito parcial y 3 no exitosos. Todos los pacientes evolucionaron sin arritmia ventricular inmediatamente posablación. Diez pacientes (71,4%) evolucionaron sin TV y el 86,7% sin TE [seguimiento 8 (3-30) meses]. Cinco pacientes (35,7%) murieron de causa no arrítmica. Conclusiones: La AC se asocia con una supresión aguda de la TV en todos los pacientes con TE debida a TVMS y con una evolución sin recurrencia en la mayoría de ellos.

Declaración ante los resultados del ensayo clínico Symplicity HTN 3. Grupo de estudio de la hipertensión arterial resistente / Position paper on the results of Symplicity HTN-3 trial. Grupo de estudio de la hipertensión arterial resistente

La denervación de las arterias renales ha sido una alternativa para el tratamiento de la hipertensión arterial resistente. Los estudios Symplicity HTN 1 y 2 mostraron en grupos pequeños y no controlados disminuciones de la presión sistólica hasta de 30 mm Hg. Este entusiasmo ha sido opacado por el estudio Symplicity HTN 3, ensayo clínico aleatorizado y controlado con un procedimiento placebo. Sorprendentemente, los resultados sugirieron que la denervación renal tuvo un efecto similar al del placebo, aunque en el análisis de subgrupos preespecificados los pacientes que no eran de raza negra, los menores de 65 años y los que tenían función renal normal tuvieron una reducción de la presión arterial sistólica estadísticamente significativa. Esta es una evaluación crítica de los resultados del Symplicity HTN 3 y propone posibles explicaciones para estos. Además, declara la postura de nuestro grupo y las acciones futuras.

Renal artery denervation has shown to be an effective treatment for resistant hypertension. Symplicity HTN 1 and 2 trials showed in small and uncontrolled groups, significant systolic blood pressure reductions down to 30 mm Hg. Symplicity HTN-3, a double blind, randomized, placebo controlled clinical trial shaded this initial enthusiasm. Surprisingly, their results showed that renal denervation has a similar effect to placebo. Pre-specified subgroup analysis showed that non-black race individuals, younger than 65 years and with normal renal function, had a statistically significant systolic blood pressure decrease. This manuscript critically appraises the Symplicity HTN-3 trial, proposing possible explanations for the results. Also declares our group position and future actions regarding renal denervation.

Eficacia y seguridad de la ablación por radiofrecuencia en pacientes con fibrilación auricular / Efficacy and Safety of Radiofrequency Catheter Ablation in Patients with Atrial Fibrillation

Introducción La ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular es más eficaz que las drogas antiarrítmicas en el control de los síntomas, particularmente cuando la arritmia es paroxística. Consiste en un procedimiento laborioso y complejo no exento de complicaciones. Objetivo Evaluar los resultados de la ablación por radiofrecuencia en una población seleccionada consecutiva con fibrilación auricular recurrente y refractaria a drogas antiarrítmicas. Material y métodos Se evaluaron 111 pacientes, 90 hombres, con fibrilación auricular paroxística (n = 75) o persistente (n = 36), refractaria a 2 (1,5-3) drogas antiarrítmicas que fueron seleccionados para la ablación por radiofrecuencia. Todos los procedimientos se realizaron siguiendo una metodología uniforme. La edad fue de 56 ± 11 años, con un diámetro de la aurícula izquierda de 41,5 (39-45) mm y fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 60% (56,5-66,5%). Se realizaron 126 procedimientos de ablación por radiofrecuencia, incluyendo 15 segundos procedimientos. Se aislaron 476/489 (97,3%) venas pulmonares. Veinticinco pacientes (22,5%) presentaron actividad ectópica espontánea de las venas pulmonares. Se presentaron complicaciones no mortales en 7/126 procedimientos (5,5%), que se resolvieron satisfactoriamente. Tres pacientes presentaron complicaciones vasculares y se observó una complicación anestésica, un taponamiento cardíaco subagudo, una pericarditis sin derrame y una estenosis de vena pulmonar. Luego de un seguimiento de 22 (13-35) meses, 83 pacientes (74,8%) se mantuvieron en ritmo sinusal sin drogas antiarrítmicas. Los 28 pacientes restantes (25,2%) presentaron recurrencias. Cuatro de ellos respondieron satisfactoriamente a estas drogas (previamente ineficaces), ocho tuvieron fibrilación auricular a pesar de recibir drogas antiarrítmicas y 1 paciente se encuentra en plan de reablación. A los 15 pacientes restantes se les realizó un segundo procedimiento de ablación. Diez de ellos se mantienen sin recurrencias luego de 12 (9-31) meses. Conclusión En esta serie consecutiva de pacientes con fibrilación auricular refractaria a drogas antiarrítmicas, la ablación por radiofrecuencia mostró una tasa de éxito adecuada y un nivel bajo de complicaciones.

Introduction Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation is more effective than antiarrhythmic drugs for symptoms control, particularly in paroxysmal atrial fibrillation. The procedure is laborious and complex and not exempt from complications. Objective The aim of this study was to evaluate the outcomes of radiofrequency catheter ablation in a consecutive and selected population with recurrent atrial fibrillation refractory to antiarrhythmic drugs. Methods One-hundred and eleven patients (90 men) with paroxysmal (n = 75) or persistent (n = 36) atrial fibrillation, refractory to 2 (1.5-3) antiarrhythmic drugs were selected for radiofrequency catheter ablation. All the procedures were performed following a uniform methodology. Mean age was 56 ± 11 years, left atrial diameter was 41.5 (39-45) mm and left ventricular ejection fraction was 60% (56.5-66.5%). A total of 126 radiofrequency catheter ablation procedures were performed, including 15 second procedures, and 476/489 (97.3%) pulmonary veins were isolated. Twenty-five patients (22.5%) presented spontaneous ectopic activity in the pulmonary veins. Nonfatal complications occurred in 7/126 procedures (5.5%) and were satisfactorily resolved. Three patients presented vascular complications; other complications included one related to anesthesia, one subacute cardiac tamponade, one pericarditis without effusion and one pulmonary vein stenosis. After 22-month follow-up (13-35 months), 83 patients (74.8%) remained in sinus rhythm without antiarrhythmic drugs. The remaining 28 patients (25.2%) presented recurrences. Four of these patients had a favorable response to these previously inefficient drugs, 8 had atrial fibrillation in spite of receiving antiarrhythmic drugs and 1 patient will undergo a new ablation. The remaining 15 patients underwent a second ablation procedure; 10 of them are free of recurrences after 12 (9-31) months. Conclusion In this consecutive series of patients with atrial fibrillation refractory to drugs, radiofrequency catheter ablation showed an adequate rate of success and low level of complications.

Registro Nacional de Ablación con Catéter 2010 / National Registry of Catheter Ablation 2010

Introducción La ablación con catéter de sustratos y circuitos arritmogénicos es un procedimiento habitual en la práctica médica actual. El Registro Nacional de Ablación con Catéter 2010 se realizó con centros de electrofisiología cardíaca de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y provincias de la Argentina, coordinado por representantes de los Comités de Arritmias de la Sociedad Argentina de Cardiología y de la Federación Argentina de Cardiología, con participación libre y anónima. Objetivo Conocer el número de procedimientos de ablación con catéter, sustratos arritmogénicos tratados, resultados y complicaciones a través de la información suministrada por los participantes durante el período estudiado. Material y métodos Se realizó un registro retrospectivo de los procedimientos desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2010, en el que participaron 24 centros. Se elaboró una base de datos que, una vez completada por los participantes, se unificó en una sola base central. Se asignaron códigos numéricos a los pacientes y los centros para garantizar el anonimato de los datos. Resultados Los 24 centros comunicaron 1.500 procedimientos de ablación en 1.460 pacientes. Todos los pacientes fueron tratados con radiofrecuencia. Los sustratos más frecuentemente tratados fueron: taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (25%), haces accesorios (25%), aleteo auricular (18%) y fibrilación auricular (16%). El éxito global fue del 93,8% y se observaron complicaciones en el 2,2% de los procedimientos. Las complicaciones más frecuentes fueron las relacionadas con el acceso vascular (0,7%). Se comunicó una muerte por tromboembolia pulmonar. Conclusiones Este tercer registro argentino sobre ablación con catéter brinda información importante y útil. Muestra una tasa de éxito inmediato adecuada, similar a lo comunicado en otros registros nacionales previos, con una tasa de morbimortalidad baja, por lo que esta práctica médica mantiene en la Argentina niveles de eficacia y seguridad semejantes a lo referido en otras publicaciones.

Background Catheter ablation of arrhythmogenic substrates and circuits is a common procedure in current medical practice. The National Registry of Catheter Ablation 2010 was carried out in cardiac electrophysiology centers from the Autonomous City of Buenos Aires and Argentine provinces, coordinated by members of the Arrhythmia Committees of the Argentine Society of Cardiology and the Argentine Federation of Cardiology. Its participation was free and anonymous. Objective To know the number of catheter ablation procedures, treated arrhythmogenic substrates, outcomes and complications, using the information provided by participants during the study period. Methods A retrospective registry of the procedures was carried out from January 1 to December 31, 2010, with the participation of 24 centers. A database was developed, and once completed by participants, it was unified into a single central database. Patients and centers were assigned number codes to ensure data anonymity. Results Twenty-four centers reported 1500 ablation procedures in 1460 patients. All patients were treated with radiofrequency. The most common substrates approached were atrioventricular nodal reentrant tachycardia (25%) and accessory bundles (25%), atrial flutter (18%) and atrial fibrillation (16%). Over-all success rate at the end of the procedures was 93.8%, and complications were present in 2.2% of the procedures. The most common complications were those related to vascular access (0.7%). A single death was recorded, due to pulmonary thromboembolism. Conclusions This third Argentine registry on catheter ablation provides important and useful information, and shows an adequate immediate success rate, similar to those reported by previous national registries, with low incidence of morbidity and mortality rates. Therefore, in Argentina, this medical practice maintains similar efficacy and safety levels compared to other publications.